St.Medico Merletti

modulo richiesta

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MODULO RICHIESTA
RIPETIZIONI DI RICETTA PER TERAPIE CRONICHE

I Campi contrassegnati con un (*) sono OBBLIGATORI

NOME * COGNOME * DATA DI NASCITA *
 
CODICE FISCALE   TELEFONO  * E-mail: *


ATTENZIONE:
Scrivere il NOME e la DOSE come scritti sulla scatola del FARMACO ed il NUMERO DI CONFEZIONI

 E' importante sapere che il numero MASSIMO di confezioni prescrivibili non può IN NESSUN CASO superare il fabbisogno necessario per 60 giorni di terapia imposto dalla legge (D.Lvo. 124/98)

NOME FARMACO DOSAGGIO (mg) N°SCATOLE
 1:*
 2:
 3:
 4:
 5:
 6:
 7:
       

- Le ricette saranno pronte DOPO 24 ORE LAVORATIVE CHE SEGUONO L'INVIO DEL MODULO
- Le richieste diverse dalle ripetizioni di ricetta per terapie croniche NON VERRANNO CONSIDERATE 

    


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